体験申し込み

人体解剖学〜介護にも役立つ〜

（イオンタウン野々市スタジオ）

※申し込みいただいた方には、後日Eメール・電話で連絡いたします。３営業日を経過してもこちらから連絡がない場合、情報が届いていない可能性があります。 大変恐れ入りますが、お電話でご連絡ください。

※は必須項目です。かならず入力してください。

体験希望日※ 月 日　例）3月7日
お名前※
ふりがな※
性別 男  女 
生年月日※ 年 月 日　例）46年2月9日
電話番号※ 例）076-260-3535
携帯電話番号 例）090-9999-1234
FAX番号 例）076-260-3535
郵便番号 例）920-0961
住所※ 例）金沢市南町2-1
メールアドレス※ 例）office@hokkoku.bunkacenter.or.jp
備考（クラスが複数ある場合は、
曜日・時間をご記入ください。）