個人受験のお申し込み

お申し込みフォーム

※石川県総合模試、総合模試ゼミ、作文通信添削の内、お申し込みをされる項目のみ選んでください。
※お申し込み後のキャンセルはできません。
※県外受験(自宅受験)の方はご利用いただけません。必ずお電話にてお申し込みください。
石川県総合模試 必須
総合模試ゼミ 必須
作文通信添削 必須
名前 必須   名
フリガナ 必須 セイ   メイ
郵便番号 必須 【例】920-0863
数字、ハイフン(‐)など、すべて半角でご入力ください。
住所 必須
住所1【例】金沢市南町2番1号
住所2 ※アパート・マンション名
電話番号 必須 【例】076-260-3535
数字、ハイフン(‐)など、すべて半角でご入力ください。
FAX番号 【例】076-260-3437
数字、ハイフン(‐)など、すべて半角でご入力ください。
性別 必須
中学校名 必須
メールアドレス 必須
備考
お支払方法 必須

 ※別途、金融機関の振込手数料が必要となります。

※県外受験(自宅受験)の方は、ご利用いただけません。必ずお電話にてお申し込みください。