体験申し込み

はじめての太極拳

（氷見教室）

※申し込みいただいた方には、後日Eメール・電話で連絡いたします。

※は必須項目です。かならず入力してください。

体験希望日※ 月 日　例）3月7日
お名前※
ふりがな※
性別 男  女 
生年月日※ 年 月 日　例）46年2月9日
電話番号※ 例）076-260-3535
携帯電話番号 例）090-9999-1234
FAX番号 例）076-260-3535
郵便番号 例）920-0961
住所※ 例）金沢市南町2-1
メールアドレス※ 例）office@hokkoku.bunkacenter.or.jp
備考 （富山グラウジーズG.O.Wダンススクールを
体験される方は、園名・学校名・学年・ダンス歴
・保護者名・緊急連絡先
・ベーシッククラスorエキスパートクラスクラス
をご記入ください。）